Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro / The invisible urban dwellers: the stigma of People Living in the Streets in Rio de Janeiro

RESUMO Evidencia-se, no Brasil e em outros países da América Latina, o aumento da população de rua, muitos dos quais são usuários de crack. Essa população sofre de estigmas vinculados a uma percepção de fragilidade do caráter, como vontade fraca para interromper o uso da droga e como pessoa perigosa na medida em que é temida pela sociedade, visto que é percebida como agressora. Isso traz consequências como o isolamento social, a perda da autoestima, dificuldade de acesso aos serviços de saúde que provocam o afastamento da busca de suporte social e de saúde por parte do usuário, agravando suas condições de vida. Como metodologia, foram realizadas 48 entrevistas com trabalhadores e usuários das equipes de Consultório na Rua nas quais foi possível reconhecer o estigma internalizado pelas pessoas que se reconhecem como portadoras das características negativas que lhes são imputadas, assim como percepção dos profissionais de saúde da estigmatização sofrida por essa população. O desvelamento dos estigmas e sua análise podem auxiliar na reorientação de um conjunto de práticas de cuidado que garantam direitos básicos de saúde, educação, moradia e trabalho constituintes da cidadania, de modo a fomentar processos de democratização e de inclusão social dessa população estigmatizada em situação de extrema vulnerabilidade.

ABSTRACT People living in the streets, many of whom are crack users, are on the rise in Brazil and other Latin American countries. Such a population suffers from stigmas linked to a perception of fragile character, such as weak willpower to stop drug use, and a dangerous individual feared by society because perceived as an aggressor. The consequences of those stigmas are social isolation, loss of self-esteem, difficulty in accessing health services, which make users withdraw from social and health support, deteriorating their living conditions. Forty-eight interviews were conducted with workers and users of the Street Clinic (Consultório na Rua), which revealed the stigma internalized by people recognized as carriers of the negative traits assigned to them, as well as health professionals' perception of the stigma suffered by such population. The unveiling of stigmas and their analysis can reorient a set of care practices to ensure fundamental rights in health, education, housing, and work, which underpin citizenship, to promote the democratization and social inclusion process of the stigmatized people living in a situation of extreme vulnerability.

A dimensão do cuidado pelas equipes de Consultório na Rua: desafios da clínica em defesa da vida / The dimension of care by the 'Street Clinic' team: challenges of the clinic in defense of life

RESUMO O estudo objetivou analisar a produção de cuidados primários à saúde à população em situação de rua, prestados por equipes de Consultório na Rua (eCR) no contexto de uma metrópole brasileira, identificando potencialidades e dificuldades. Estudo de caso, de abordagem qualitativa, considerando o universo das sete equipes no ano 2016/2017, com observação direta do trabalho e realização de entrevistas semiestruturadas com profissionais de várias categorias (n=34), com análise temática de conteúdo. Observou-se que as eCR atuavam com escopo ampliado e integral de ações, cuidados clínicos e intersetoriais, nos espaços das ruas e nos serviços, em trabalho de equipe integrado. Organizavam-se com flexibilidade, baixa exigência, busca ativa nos territórios, de forma itinerante, no tempo oportuno, imediato, construção de planos terapêuticos compartilhados, que promoviam autonomia, baseados na redução de danos. Dificuldades eram inerentes às vulnerabilidades e complexidades dos casos, à fragmentação da rede de atenção, à qualidade dos instrumentos para registro em saúde e à carência de recursos estruturais (transporte, insumos para ações de promoção da saúde). Concluiu-se que o cuidado se sustentava na dimensão ético-política, usuário-centrado, na solidariedade e na defesa da vida.

ABSTRACT The study aimed to analyze the production of Primary Health Care to people living in the streets, provided by Street Office (eCR) teams in the context of a Brazilian metropolis, identifying potentialities and difficulties. This is a qualitative case study considering the universe of the seven teams in the 2016-2017 period, with direct observation of the work and conducting semi-structured interviews with professionals from various categories (n=34), with thematic content analysis. We observed that the eCR operated with an enlarged and comprehensive scope of actions, clinical and intersectoral care, in street spaces and services, through integrated teamwork. They were organized with flexibility, low demand, active search in the territories, in an itinerant way, timely, and immediately, with the construction of shared therapeutic plans, which promoted autonomy, based on harm reduction. Difficulties were inherent to the vulnerabilities and complexities of the cases, the fragmentation of the health care network, the quality of the instruments for health registration and the lack of structural resources (transportation and inputs for health promotion actions). We concluded that care was sustained in the ethical-political, user-centered dimension, in solidarity and in the defense of life.

Potencialidades e desafios de uma política pública intersetorial em drogas: o Programa "De Braços Abertos" de São Paulo, Brasil / Potentialities and challenges of an intersectoral public policy on drugs: "With Open Arms" Program of São Paulo, Brazil

Resumo O Programa "De Braços Abertos" (DBA) é uma política pública de São Paulo que tem por objetivo promover a reabilitação psicossocial de usuários de drogas em situação de vulnerabilidade social por meio da oferta de um pacote de direitos e de ações assistenciais. O DBA tem o diferencial de trabalhar de forma intersetorial, sendo uma inovação no campo das políticas públicas sobre drogas. Este trabalho é fruto da pesquisa de campo do doutorado em saúde pública da ENSP/Fiocruz. Foram realizadas entrevistas com gestores e profissionais do programa de vários setores. Utilizou-se a metodologia qualitativa, apresentando a sistematização das principais "fortalezas, fragilidades, desafios e sustentabilidade" do DBA. Os resultados principais foram a redução do uso prejudicial do crack; a inserção em trabalho e a melhoria do acesso ao cuidado em saúde. Os principais desafios seriam o aprimoramento das moradias e o avanço no trabalho apoiado para a reinserção social. Conclui-se que o DBA se mostrou uma iniciativa inovadora, conseguindo a redução do consumo de drogas e promovendo a reinserção social de seus usuários. No entanto, ainda é um grande desafio fazer uma gestão intersetorial com diferentes interesses políticos e disputas de poder, mas entende-se que esse é o caminho a ser trilhado.

Abstract The "De Braços Abertos - DBA" (With Open Arms) program is a public policy of the São Paulo municipality, aiming to promote the psychosocial rehabilitation of socially vulnerable drug users, through a set of rights and assistance actions. DBA's uniqueness is the intersectorial work approach, unheard of in the drugs public policies field. This work arouse from the ENSP/Fiocruz public health doctorate research. Interviews with managers and professionals from the various sectors of the program were conducted. The qualitative method was applied, producing the main "potentiality, fragility, challenges and sustainability" system of the DBA. The main results were the reduction of abusive crack use; access to work; healthcare access improvement. The main challenges would be the improvement of housing and work development, supported by the social reinsertion. DBA is a new effective initiative, which allows the reduction of drug use and promotes social reinsertion of persons; however, a challenge still lies ahead regarding the intersectorial mangement, taking into account the different political interests and power struggles, but DBA has showed that this is the path to be followed.

Os impasses da pobreza absoluta: a experiência da Ouvidoria Coletiva na região da Leopoldina, Rio de Janeiro (RJ, Brasil) / The impasses of unconditional poverty: the experience of Collective Ombudsman in the Leopoldina region, Rio de Janeiro (RJ, Brazil)

A experiência de Ouvidoria Coletiva desenvolvida na região da Leopoldina, na cidade do Rio de Janeiro, amplia a visão tradicional de vigilância em saúde e objetiva organizar um sistema de vigilância capaz de identificar os problemas de saúde da população e os recursos utilizados na tentativa de superá-los. Profissionais de saúde, líderes comunitários e religiosos se reuniram em fóruns mensais para apresentar e discutir as condições de vida percebidas nas comunidades em que atuam. A partir do olhar das dimensões sociais envolvidas nos processos de saúde-doença, este trabalho visa discutir de que forma a pobreza compromete a saúde das classes populares, especialmente no que se refere à saúde mental e ao "sofrimento difuso". A metodologia permitiu organizar, de modo sistemático, a escuta e favoreceu o reconhecimento do saber local, construído a partir das experiências de vida das pessoas que lidam com o sofrimento, a doença e seus determinantes nas condições de vida da população. A situação de pobreza absoluta de uma parcela significativa da população foi percebida como geradora de impasses para a resolução de problemas de saúde. Os resultados confirmam a importância de se compreenderem as estratégias de enfrentamento da população e as propostas para possíveis ações no campo da saúde.

The experience of Collective Ombudsman developed in the Leopoldina region, city of Rio de Janeiro, enlarges the traditional vision of health vigilance and consists in organizing a system of qualitative evaluation of the sanitary vigilance able to identify the health problems of the population and the methods utilized in the attempt to overcome these problems. Health professionals, religious and community leaders congregated in monthly forums to present and discuss living conditions perceived in the communities in which they carry on their activities. From the point of view of the social dimensions involved in the health-illness processes, this work aims to discuss the way that poverty compromises the popular classes' health, especially for the mental health and the "diffuse suffering". The methodology allowed us to organize, in a systematic way, the listening and favored the recognition of local knowledge, constructed from the life experiences of the people who deal with the suffering, the illness and their determinants on the life conditions of the poor population. The precarious living conditions for a significant part of the population were perceived as generating impasses in the resolution of their health problems. The results point towards the importance of understanding the health problems of the population, the resources utilized to face them and proposals for possible solutions in the field of health.

Redes de apoio social no Sistema da Dádiva: um novo olhar sobre a integralidade do cuidado no cotidiano de trabalho do agente comunitáriode saúde / Social support networks in the donation system: a new look at the comprehensive care in the daily work of community liaison health

A temática do apoio social vem sendo objeto de interesse crescente nas ciências sociais e na saúde coletiva. O apoio social tende a ser analisado como uma simples troca pautada por obrigações mútuas entre quem dá e quem recebe, indicando a carência deuma discussão teórico-conceitual na literatura nacional e internacional que o aborde a partir da dinâmica da circulação entre os atores. Tecemos aqui uma reconstrução teórico-metodológica do constructo do apoio social a partir da teoria da dádiva, onde o mesmo ganha novo sentido ao ser abordado por meio das redes de apoio social. O presente estudo tem como objetivo geral investigar os limites e possibilidades àconstituição dessas redes no cotidiano de trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS). A pesquisa, de natureza qualitativa, foi realizada com os ACS da Estratégia Saúde da Família de Manguinhos - RJ. Identificou-se que todas as suas atribuições remetem à dimensão relacional e apontam, de modo direto ou indireto, para os fundamentos legais das redes sociais. Os resultados também revelam que a constituiçãodas redes de apoio social depende do reconhecimento dos atores como sujeito de valor em suas dimensões de afetividade, de direito e/ou de solidariedade. Essas redes sãoprodutoras de saúde e se (re)constroem de modo mais espontâneo e frequente nas atividades desenvolvidas nos espaços comunitários do que nos espaços instituídos dos serviços públicos, formando um circuito de cuidado. É fundamental que as redes deapoio social ganhem visibilidade para os gestores e profissionais de saúde, haja vista o seu potencial de fortalecer o trabalho em equipe articulado a outras redes na saúde, de reconfigurar as práticas de integralidade do cuidado e de sinalizar novas formas de gestão social mais democráticas que contribuam para nortear as políticas públicas de saúde na atenção primária.

Apoio social e a concepção do sujeito na sua integração entre corpo-mente: uma articulação de conceitos no campo da saúde pública / Social support and the conception of the subject in its integration between body has lain: a joint of concepts in the field of the public health

Apoio social é uma das estratégias da população para enfrentar a complexidade dos problemas de saúde-doença, principalmente diante dos limites dos serviços públicos de saúde em termos de acesso, resolutividade e cura. Partindo do pressuposto de que o apoio social beneficia a saúde física e mental porque acolhe e cuida dos sujeitos como uma totalidade de corpo-mente, o presente estudo tem como objetivo geral articular a teoria do apoio social com a concepção de totalidade do sujeito no campo de saúde pública. Os objetivos específicos são, em primeiro lugar, identificar as analogias entre apoio social e os conceitos homeopáticos de saúde-doença, individualização e suscetibilidade; e em segundo lugar, ampliar a discussão do apoio social e totalidade do sujeito no contexto da promoção da saúde. A metodologia foi fundamentada na pesquisa bibliográfica, utilizando os conceitos homeopáticos como referenical teórico para pensar no sujeito enquanto totalidade. Os resultados sugerem que a homeopatia e o apoio social são práticas de cuidado centradas na totalidade do sujeito e abordam o conceito de saúde na sua positividade, estando inseridos nos pressupostos da promoção da saúde. Foi evidenciada uma aproximação entre a teoria do apoio social e os conceitos homeopáticos, em que ambos estimulam a autonomia dos sujeitos e os remetem a um projeto de saúde. No contexto da promoção os conceitos do apoio social ajudam a repensar as práticas sanitárias a a partir do modelo da rede social, como uma proposta para atender as demandas e necessidades dos sujeitos e enfatizar o cuidado e a atenção integral à saúde.